「健康食品」情報共有シート 入力ページ


消費者から健康食品が原因と考えられる健康被害の情報提供があった場合には、 以下の入力項目にキー入力、または選択のうえ、「確認」ボタンを押してください。

エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。

ご不明な点がございましたら、お問い合わせ先までご連絡ください。

※摂取品・患者情報については、わかる範囲でご記入ください。
また、後日、東京都薬剤師会 担当者より、確認の連絡をさせていただく場合がございます。

送信者情報

薬局名
必須
所属地区名
必須
氏名
必須

電話番号
必須

FAX
必須

電子メールアドレス
必須

摂取品について

製品名もしくは主成分
必須
製造者もしくは販売者
必須

※わかる範囲で入力してください。分からない場合は「不明」を選択してください。
原材料
必須
入手方法
(1つ選択してください)
必須

摂取目的
(1つ選択してください)
必須
摂取状況

使用開始日

使用中止日


※わかる範囲で入力ください。 わからない場合は「不明」を選択してください。
1日摂取量
(1つ選択してください)
必須

患者情報

年齢
必須
性別
(1つ選択してください)
必須
 
身長・体重
cm
kg

妊娠の有無

関連性を疑う理由
(1つ選択してください)
必須

(具体的に何かございましたら入力ください)
具体的に:
基礎疾患
必須
・基礎疾患への治療薬等の使用(1つ選択してください)
症状・異常所見等
必須
(わかる範囲で入力ください)
・発現日:

・来局日(1回目):

・来局日(2回目):

・症状(複数選択可)

・臨床症状と血液検査の具体的所見(何かございましたら入力ください)

摂取品の使用中止の有無
(1つ選択してください)
必須
転帰
必須

・医師の診察 (1つ選択してください)

(1つ選択してください)

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